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    谈腹股沟疝前路修补手术的路径解剖

    [日期:2013-06-10] 来源:中华疝和腹壁外科杂志(电子版)2012年3期  作者:周建平 [字体: ]

        腹股沟疝是临床一种常见疾病,如果将Bassini手术作为现代疝手术治疗的开端,其手术治疗已有120多年的历史。随着对腹股沟疝手术治疗原理认识的逐渐深入,如修补层面、修补方式、修补材料等方面,外科专家学者设计了多种术式。以目前广泛应用于临床的无张力修补概念来说,就包括Lichtenstein,Kugel,PHS,mKugel,Milikan等多种术式。前路手术是治疗腹股沟疝的主要方式,由于此术式可在局麻下完成,损伤小,便于医师学习和操作,因此也将是今后腹股沟疝的主要治疗方式。
        在众多临床诊疗报告中,外科医师多关注于某种术式的手术方法、创新和治疗疗效,而较少关注手术径路中的解剖。国内外文献中对径路操作的描述往往也比较简略。在临床实践中可以明显观察到患者的术后并发症与径路解剖是否规范、合理存在一定关系,例如疝的遗漏、术后疼痛、神经误伤等。目前也缺乏关于前路手术规范解剖径路的共识。解剖学教科书则着重于对腹股沟区解剖的详尽描述,但它实际上属于一种静态解剖学描述,而外科医师手术操作时的径路解剖则是一种动态解剖,需要医师在实际操作中对解剖个案化的再认识和手工表现力,这也许就是同样的解剖层面在不同医师间会造成差别的原因。实际上在腹股沟区存在着一个“上帝间隙”,可以通过进入这个间隙的径路来完成修复腹股沟区存在的“先天缺陷”。解剖好这个间隙可达到减少损伤和术后并发症,尤其是对减少疝的遗漏和术后慢性疼痛将十分有益,同时也将有助于将人工材料放置到位和做好重建。腹股沟疝修补大致可以分为三个组成部分:首先是径路的解剖,其次是人工材料的放置与腹横筋膜的重建,最后是径路修复,其中径路的解剖是手术成功的重要基础。我们结合多年临床实践,具体描述这一径路的解剖步骤,祈望能给同道,尤其是初学者提供手术解剖经验。
    一、切开皮肤和皮下组织
    切口位置在腹股沟管的前投影上,长度在内环与外环之间,外端于腹股沟韧带中点上方2 cm处,内端至耻骨结节处。依个体差异,一般4~5 cm足够完成手术。若由于患者肥胖等因素,可以适当延长,皮下组织可以在切口中间切开2~3(311"1后向两侧扩张,有些患者可通过这个操作避免切断腹壁下浅动静脉。需要注意的问题:(1)处理好腹壁下浅动静脉,如切断要注意止血措施到位,以免术后皮下出血;(2)切口位置偏移,如不在腹股沟管的前投影上,将会影响到手术区域的显露和以后修复性操作。
    二、显露腹外斜肌腱膜前平面和外环
    这一步骤比较简单,但要清晰显露腹外斜肌腱膜和外环。优势有二点:一是便于向腹外斜肌腱膜深层注射局麻液,二是便于在外环的中间点准确定位并切开外环。
    三、切开外环、腹外斜肌腱膜,分离腹外斜肌腱膜深层平面
    在外环的中间点切开,并向外侧剪开腹外斜肌腱膜达内环投影的外侧方。此时深部显露出提睾肌及髂腹下神经和髂腹股沟神经,紧贴腹外斜肌腱膜深面钝性分离,下方要达腹股沟韧带并要清晰显露此韧带及韧带的返折部分,上方及外侧方根据不同修补方法需要分离出相应的间隙,手指钝性分离可轻易完成此操作。主要注意问题:需在外环中间点切开,否则会导致腹外斜肌腱膜上下叶游离程度减小,影响以后的显露与操作。
    四、解剖外环,游离精索
    由于外环致密包绕着精索,所以分离外环时需要锐性分离,一般用电刀分离为好。上半环需分至腹直肌外侧缘,下半环分至耻骨结节并显露此结节。在腹股沟韧带上方锐性剪开一膜状返折组织达腹横筋膜前平面,再在提睾肌上缘与联合腱之间的间隙剪开,达精索后方进入腹横筋膜前平面,做上、下、左、右贯通操作即可提起精索。提起精索后向耻骨结节方向锐性分离并越过耻骨结节约1cm。耻骨结节处有时会有出血点,可电凝止血。向外上方分离腹横筋膜前平面直到内环的内侧缘,在内环的上下部再切断一些粘连结缔组织。这时内环内侧部腹横筋膜环状态就会清晰显露,不需切断提睾肌或从精索上分出提睾肌。若是直疝,这时疝囊会被充分显露,可以根据拟采用的术式行直疝修补,如切开疝囊分离腹膜前间隙等。容易出现的问题:(I)外环分离解剖不充分,耻骨结节显露不清晰;(2)精索未充分游离;(3)切除或分离提睾肌、急于打开精索鞘膜寻找疝囊,这样会容易损伤精索和神经。关于附在精索上提睾肌的处理问题许多医师有不同的见解,有的认为切除或切开提睾肌不存在问题,但我们认为在初次手术者除非必要,不去解剖或切除提睾肌为好,原因有二:一是可减少正常组织结的解剖和损伤,并由此尽量避免附着在提睾肌上的神经损伤,尤其是对经验不多的初学者;二是容易形成统一的解剖径路规范。
    五、解剖内环、游离斜疝疝囊
    斜疝占腹股沟疝的大多数,且许多直疝患者往往同时合并有斜疝。因此,合理解剖内环、充分游离疝囊是十分重要的操作步骤。斜疝的疝环处往往存在粘连和瘢痕组织,所以是术中操作比较困难的区域。即使患者已确诊为直疝,也可能同时需要解剖,以明确是否存在隐匿性斜疝。首先,清晰显露精索穿出内环处的前内侧缘,沿精索内侧缘弧形切开内环内半周腹横筋膜(此处无其他组织),切开后往往可以见到腹壁下动静脉。其次,在精索的后方纵形切开精索内鞘膜,显露精索组织及疝囊(提睾肌位于腹股沟段精索的前方),斜疝疝囊就在内环的前内侧,予以分离出来。疝囊可以在内环的远侧切断缝扎或将远侧游离出来,见到一并疝出的脂肪组织,予以切除。最后,紧贴囊壁向上分离(颈肩技术)就可以进入腹膜前间隙。需要注意的问题:(1)内环处的显露要清晰;(2)如疝囊进入阴囊,可以在内环稍远处横断疝囊并关闭近侧,而不必作广泛游离;(3)精索内鞘膜对精索有?;ぷ饔?,不宜做过长的切开。
    六、切开腹横筋膜
    大多数患者不必进行此步骤,腹横筋膜的切开只针对存在腹横筋膜严重薄弱的患者。从耻骨结节到内环处切开薄弱的腹横筋膜,分离腹前间隙,并根据术式的不同予以重建。
    前路手术时采用此路径解剖存在以下优点:(1)在潜在的“上帝间隙”中解剖,不需要分离或切除提睾??;(2)整个解剖过程中一般不需要分离髂腹下神经和髂腹股沟神经,使神经的损伤机会减至最??;(3)做到不切开或尽量减少切开精索鞘膜,这样可有效地?;ぞ骷捌淠诘纳窬?;(4)形成了固定的路径,沿此路径解剖一般不会遗漏疝的发现;(5)便于形成统一的学习和培训模式,在解剖操作上达成统一。由于此径路中强调耻骨结节的定位与显露,为了便于统一认识,暂把其定义为“耻骨结节径路”。
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