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    腹腔镜治疗复发性腹壁切口疝的临床评价

    [日期:2013-06-10] 来源:  作者:李健文 郑民华 [字体: ]
                                                                   李健文  郑民华
                                 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科  上海市微创外科临床医学中心 
     
         腹壁切口疝(VIH)是腹部外科手术的一种常见并发症,发生率约为10%[1],切口疝的治疗有开放式修补(OVHR)和腹腔镜修补(LVHR)两种方法,在一项OVHR 的研究报道中(含36组共3255例病例)[2]:单纯组织缝合修补术的复发率为39%,肌间补片修补术(Inlay)为48%,肌前补片修补术(Onlay)为14%,肌后腹膜前修补术(Sublay)为8%,腹腔内修补术(Underlay)为4.5%。后两种方法是将补片置于肌层组织后方,符合力学原理,是OVHR中复发率最低的修补方式。LVHR于1993年由LeBlanc首次报道[3],其修补原理与Sublay或 Underlay相同,复发率为2-5%[4]。循证医学已证明LVHR具恢复快、疼痛轻、住院时间短、复发率低、并发症不高于OVHR的特点[5]。但是绝大多数文献都是对初发性VIH进行研究,LVHR在治疗复发性VIH是否可以达到同样的效果,本文对这方面作一探讨。
     
    一、复发性切口疝的临床特点
    1、VIH的发生与手术操作以及患者自身因素有关,多次复发的患者往往属于VIH的高危人群。Yahchouchy-Chouillard E等[6]对VIH患者进行了病因分析,归纳为两大类,一类是与患者自身有关的高危险因素(如营养不良、肥胖、糖尿病等),另一类是与切口愈合有关的高危险因素(如切口感染、I/III型胶原比例降低、吸烟等),所有复发的患者都含有一项或多项高危险因素,对这些复发患者再次手术的复发率要远高于初发者。
    2、复发性VIH多次手术后,腹壁的抗张强度和顺应性更差;补片修补过的患者腹壁结构复杂,再次前径路手术变异性较大;患者大多没有完整的疝囊,内容物与腹壁更容易发生粘连,尤其是植入过补片的患者,粘连更加严重,分离时渗血、肠管损伤等并发症的几率增大。
    3、复发性VIH患者合并“隐匿疝”的比例更高,并且具有“多发性”与“卫星状”分布的特点,国外有学者形象地将之比喻为“Swiss cheese”[2]。遗漏“隐匿疝”的修补是再复发的一个重要原因。
     
    二、腹腔镜治疗复发性切口疝的方法和优势
         LVHR有两种方法:①经腹腔腹膜前修补术[7],这种方法与TAPP相似,相当于OVHR中的Sublay,是将补片植入在腹膜前间隙,再关闭腹膜。特点是可以选用普通的聚丙?。≒P)补片,手术费用低;但只适合3-5cm以下的缺损。复发性VIH的腹膜不完整,疝缺损往往较大,且具有多发的特点,这种方法可能不适合此类患者。②腹腔内修补术(IPOM)[3],相当于OVHR中的Underlay,是将补片植入在腹腔内,这是修补VIH最常用的方法。其特点是需使用防粘连补片,价格昂贵。但是补片不受尺寸限制,可以充分覆盖疝的缺损。因此复发性VIH大多采用这种方法。
         LVHR治疗复发性VIH具有以下一些优势:①可避开薄弱、粘连并且结构复杂的前腹壁组织,手术操作简单;②减少因过度分离而产生的血清肿、感染等并发症;③允许植入更大的补片,保证补片与周围正常组织有3-5cm的覆盖;④补片张力均匀,符合力学原理;⑤避免遗漏“多发性隐匿疝”的修补,降低复发率;⑤在具有放大效应的监视器直视下操作,减少肠管损伤的发生率。这些优势决定了腹腔镜在治疗复发性VIH时比开放式手术具有更低的复发率和并发症率。此外,无论是LVHR还是OVHR都需要在全麻下进行,腹腔镜腹股沟疝修补术中争议最大的麻醉方式在治疗VIH时已不再是讨论的问题。
     
    三、腹腔镜治疗复发性切口疝的复发率
         复发性VIH的术式选择与前次修补的手术方式有关:①组织缝合修补术后复发的VIH患者,如再次选择同样的方法进行修补,复发率高达50%[8],有学者认为:缺损大于10cm的初发疝既应使用补片修补,而复发疝补片应用的指证更加强烈[9]。对于这类患者,可选用开放式补片修补术或LVHR。文献报道,开放式补片修补术治疗复发性VIH的复发率约为10-20%,其中Onlay的复发率较高,因此应尽量选择Sublay或Underlay的方法,可将复发率控制在10%左右[10],LVHR治疗复发性VIH的复发率与Sublay或Underlay基本相同,大多在10%以下[8]。②补片修补术后复发的VIH患者,因为前径路有较多的粘连,因此选择LVHR就比开放式补片修补术具有更大的优势。
          一些学者对LVHR治疗复发疝和初发疝的复发率进行了研究。McKinlay RD[8]报道了69例复发性VIH和101例初发性VIH的前瞻性对比研究结果:两组的复发率分别为7%和5%(P=0.53);而在Heniford BT等[11]的一项前瞻性研究报道中(含850例病例),复发性VIH的复发率(7.1%)高于初发性VIH(2.3%);Perrone JM[12]报道了121例LVHR,其中35例是复发性VIH,结果总复发率为9.3%,患者的满意度为4.3±1.1(满分5分)。尽管腹腔镜治疗复发疝的复发率可能会比初发疝高,但仍低于相应的OVHR治疗,因此许多术者都认为LVHR对复发疝和初发疝同样有效,可以达到最低的复发率。
         复发性VIH再复发的时间往往短于初发性VIH,在McKinlay RD等的报道中,前者的复发时间为3±2月,后者为14±7月。提示多次复发的患者大多具有切口疝的高危险因素,再次修补时必须选择合理的术式。有学者提出LVHR可作为治疗复发性VIH的首选方法[13]。
     
    四、腹腔镜治疗复发性切口疝的并发症率
    1.术中并发症:LVHR的术中并发症主要是出血和肠管损伤。在Goodney等[14]的一项Meta-分析中(含8项研究,712例患者),LVHR与OVHR相比,术中并发症减少了58%。对于复发性VIH,LVHR与OVHR的难度都增大了,原因是腹腔的粘连程度加重。粘连分离是最关键的手术步骤,致密程度决定了术中并发症的高低。行OVHR时,组织分离面大,有时需剪开或取出补片,出血和肠管损伤的机率较高;而LVHR可避开前次手术径路,不需广泛游离腹壁组织,术中出血少;同时气腹状态对疝内容物有牵拉作用,监视器的直视和局部放大效果使分离疝内容物更为直观,肠管损伤的机率相对较低。因此,OVHR增加的难度超过了LVHR。Itani KM等[15]对12项OVHR和11项LVHR报道进行了综合分析,结果前者肠管损伤的发生率为2.2%,后者为1.6%??杉?,LVHR与OVHR相比,治疗复发性VIH时可能比初发性VIH具有更明显的优势。尽管如此,无论那种方法,复发疝肠管损伤的发生率都会高于初发疝,McKinlay RD等报道LVHR治疗复发疝和初发疝时肠管损伤的发生率分别为2.9%和1.0%,肠管损伤是重要并发症,一旦发生,必须及时正确的处理。
    2.术后并发症:在Itani KM等[15]的报道中,LVHR的术后总并发症率(17.8%)低于OVHR(32%),并发症主要为血清肿、切口或补片感染、慢性疼痛、肠麻痹等。血清肿是LVHR最常见的并发症,文献报道发生率1-24%不等,平均为11.4%[16]。有术者在LVHR术后行B超检查,发现所有的患者修补区域均有积液[17],原因是LVHR没有对疝囊进行剥离,局部留有死腔,术后会出现短暂性的血清肿(无菌性液体积聚)。LVHR治疗复发性VIH时的术后并发症要高于初发性VIH,McKinlay RD等报道前者的总并发症发生率为28%,后者为11%(P=0.01)。大多数血清肿可在术后1月内自行吸收,持续性血清肿可行穿刺,但应注意严格的无菌操作。复发性VIH血清肿的发生率比初发疝高,术后应常规使用加压腹带。
        LVHR切口小,远离修补区域,补片不与外界直接相通,补片感染率明显低于OVHR,Itani KM等[15]报道前者的补片感染率为1.7%,后者为8.6%。感染率低也是LVHR复发率低的一个重要原因。LIVR治疗复发性VIH的补片感染率要比初发性VIH高,McKinlay RD等报道前者的发生率为2.9%,后者为1.0%。LVHR术后发生戳孔感染,通过局部换药和静脉应用抗生素,往往可以愈合,对补片修复区域影响不大,如发生补片感染,大多数情况下需再次手术取出补片。因此,对于复发性VIH,应常规应用预防性抗生素。
         LVHR治疗复发性VIH的其他一些术后并发症的发生率和原因与初发性VIH基本相似,处理原则相同。外科医生的经验和学习曲线是影响并发症高低的一个重要因素。
     
    五、腹腔镜治疗复发性切口疝的操作要点
    腹腔镜治疗复发疝和初发疝的手术步骤基本相同,有一些操作要点值得关注:
    1、第一套管的置入,有三种方法:①气腹针直接穿刺;②开放式(Hasson技术);③可视套管穿刺。复发性VIH腹腔粘连程度较重,直接穿刺损伤脏器的几率增大,因此应采取后两种方法。
    2、粘连的分离,多次复发尤其是补片修补后的患者,小肠与腹壁的粘连加重,重度粘连的腹腔有时被称为“Battlefiele abdomen”[16],因此复发性VIH肠管损伤的发生率高于初发性VIH。肠管损伤是一种严重并发症,没有及时发现,患者有死亡的报道,在腹腔内粘连严重的情况下,应尽可能使用锐性分离,减少超声刀和电凝的使用,因热力传导可能造成肠道的迟发性穿孔。术前应进行充分的肠道准备,一旦发生肠管的全层破裂,可于腹腔镜或中转开腹下行穿孔修补,并完成粘连松解,以后再行II期修补术。
    3、补片的固定,有3种方法:①缝线全层固定;②疝钉固定;③缝线+疝钉固定。单纯的缝线全层固定从理论上讲是最牢固的。一项动物实验表明:缝线全层固定的抗张强度是疝钉固定的2.5倍[18]。但全部采用这种固定方法在腹腔镜下操作时间延长,特别是在皮肤打结处可能会引起疼痛,其发生率在1-3%左右。大部分疼痛在术后6-8周内自行缓解,超过8周以上称为持续性疼痛。为了减轻疼痛,许多术者都采用疝钉固定的方法来替代缝线。Cobb WS等[16]报道缝线全层固定的复发率(3.8%)要低于疝钉固定的方法(5.6%),而Rudmik LR[2]报道两者的复发率(4.4% vs 4.5%)和并发症率(16% vs 14.3%)都是一致的。初发疝疝钉固定大多采用补片边缘和疝环周围2圈固定的方法,间距1-1.5cm。复发疝的腹壁组织非常薄弱,往往有多个小“隐匿疝”分布在原切口的四周,因此选用的补片都非常大,有时可能遗漏“隐匿疝”疝环的固定。因此在进行LVHR修补复发性VIH时,建议在补片的四角用4根缝线经皮全层固定,既可加强腹壁抗张强度,又方便补片的展平,然后再用疝钉固定,可减少慢性疼痛的发生率。
          复发性VIH的处理较为复杂,对于未曾植入过补片的患者,可选用Sublay、Underlay或LVHR修补,对于植入过补片的患者,选择LVHR具有一定的优势,可以避开原有的腹壁粘连,减少复发率和并发症发生率。LVHR治疗复发性VIH的远期疗效有待于进一步的系统评价和Meta分析。
     
     
    参考文献
     
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