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    为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术

    [日期:2013-06-10] 来源:  作者:李健文 [字体: ]

    珠海代孕网 www.52yechang.com 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科  上海市微创外科临床医学中心200025

     
     李健文  邱明远

        腹腔镜手术是一种微创手术,但当这种技术用于腹股沟疝的治疗时,其“微创”的特性就受到了争议和挑战。在传统的观念中,腹腔镜腹股沟疝修补术(Laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)学习曲线较长,需要全麻和腹腔镜设备,费用较贵;而开放式手术操作简单,切口本身就很小,且可在局麻下进行,因此就很自然的提出这样的问题:“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术”?本文将从以下几方面来回答这个问题。
     
    一、  LIHR是不是一种安全有效的手术?
         要开展LIHR,首先必须证明它是一种安全、有效的手术方式。复发率和并发症率的高低是评价LIHR疗效最重要的指标之一。近20年来,大量的文献都对LIHR与开放式疝修补术进行了对比研究,结果并不一致[1, 2],但几乎所有的报道都有一个共同点:既无论是LIHR还是开放式手术,复发和并发症大多发生在早期病例中,可见手术疗效更多的取决于术者的经验而非术式本身。2000年和2003年,Cochrane医学数据库[3, 4]两次公布了LIHR的系统评价和Meta分析,其结果具有权威性:(1)LIHR的复发率与开放式无张力修补术相同、低于传统缝合修补术;(2)LIHR的腹腔内并发症高于开放式手术,切口、补片感染等并发症低于开放式手术,两者的总并发症率相同。这些证据证明了LIHR完全可以达到与开放式无张力修补术相同的疗效,为开展LIHR提供了临床依据。
     
    二、为什么要开展腹膜前修补手术?
         在回答“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术?”之间,我们首先必须了解“为什么要开展腹膜前疝修补手术”,因为LIHR是一种“腹膜前修补”的手术方式。腹股沟疝的治疗有数十种术式,根据其对不同薄弱环节的修补可分为三种基本方式:(1)加强腹股沟管后壁的修补,如平片修补术(Lichtenstien等)[5];(2)针对疝环的修补,如网栓充填术(Rutkow等)[6];(3)重建腹股沟管后壁的修补,如腹膜前修补术(Stoppa等)[7]。理论上讲,腹膜前修补术较前两种术式具有更好的合理性,原因是:(1)符合病因学说:腹横筋膜薄弱是疝形成最主要的原因,腹膜前修补是将补片植入在腹横筋膜和腹膜之间,相当于重建了一块腹横筋膜;(2)符合解剖结构:补片覆盖整个肌耻骨孔,完全修复了腹股沟部位的薄弱区域;(3)符合力学原理:补片被植入在疝缺损的后方,有效的缓冲了腹腔内压力的冲击;(4)腹膜前间隙有足够的空间,允许植入更大的补片,增加了预防复发的保险系数。由于腹膜前修补术是最合理的手术,近年来在临床上的应用越来越广泛,已成为众多无张力修补术中不可替代的一种术式,这也为开展LIHR提供了理论依据。
     
    三、为什么要用腹腔镜技术来进行腹膜前修补手术?
         LIHR有三种方法:经腹腹膜前补片植入术(TAPP)、全腹膜外补片植入术(TEP)和腹腔内补片植入术(IPOM),前两种方法都是腹膜前修补手术,也是LIHR中最常用的术式。当患者具有腹膜前修补的手术指证时,可以选择开放式手术,也可以选择腹腔镜手术,这两种方法的修补原理和修补层次相同,术式选择主要取决于外科医师的临床经验。与开放式腹膜前修补术相比,LIHR具有自身的一些特性,在选择时值得考虑:(1)LIHR是真正意义上的“后入路”手术,切口远离补片修复区域,没有切口或补片感染等并发症;(2)所有的操作都是在腹横筋膜的后方进行,不需要切开腹横筋膜;(3)LIHR是在腹腔镜直视并且图象放大的情况下操作,解剖标志清晰,减少了血管、神经损伤的几率;(4)利用腹腔镜器械进行腹膜前间隙的分离更为方便,补片更容易展平,不需要使用特殊的成型补片,降低了补片的费用;(5)LIHR的切口微小、美观、术后疼痛轻[3]。一项研究显示:先后接受过开放式和LIHR手术的患者中,有84%的患者更愿意接受LIHR[8];(6)LIHR允许患者术后更早的恢复非限制性活动 [4];(6)LIHR在治疗双侧疝与复发疝时具有一定的优势[9],治疗双侧疝无需增加切口,治疗复发疝可避开前径路,简化操作;(7)LIHR术中可探察对侧是否有“隐匿疝”,并得到及时的治疗[10];(8)LIHR可提供特殊的视觉角度,既从后方观察肌耻骨孔的解剖结构,帮助外科医生更好的了解腹膜前修补术的特性和操作要点。综上所述,LIHR既具有腹膜前修补的特点,又具有一些开放式腹膜前手术所没有的特性,这也是为什么要开展LIHR的重要原因。
          值得一提的是,LIHR的另外一种术式IPOM,由于补片被直接植入在腹腔内,需要选用价格昂贵的防粘连补片,因此不提倡应用于初发疝的治疗。但对于反复多次复发的患者来说,有时IPOM可能是唯一的选择,不管腹壁组织结构如何改变,只需在腹腔内将补片固定在疝缺损上即可。用最简单的方法治愈了最复杂的腹股沟疝,这也是选择LIHR时不可忽略的一个原因[11]。
     
    四、LIHR的学习曲线很长吗?
         在LIHR开展初期,学习曲线长一度被认为是影响其开展的一个主要原因。LIHR的学习曲线真的很长吗?事实上,LIHR的学习曲线包括腹腔镜技术和疝修补技术的学习这两个阶段,随着腹腔镜手术的普及,大多数医生都已掌握了腹腔镜操作技术,早期报道的一些如气腹、穿刺等引起的并发症已十分少见。我们并不主张在没有足够腹腔镜资源的医院内推广LIHR,也不鼓励没有腹腔镜手术经验的医生直接开展LIHR。但是对于一个已充分掌握腹腔镜技术的外科医生来说,学习LIHR与学习开放式腹膜前修补术所需要的时间应该是一致的。文献报道:LIHR的学习曲线大约在50例左右[12],可能略高于平片修补或网栓修补术,但这是与腹膜前修补的特性有关的,因为普外科医生对腹膜前间隙的解剖通常不是很了解,进行开放式腹膜前修补术(如PHS、Kugel等)也至少需要50例的学习曲线[13]。事实上,腹腔镜只是一种器械,我们做的仍然是疝修补手术。今后,腹腔镜操作与开放式手术中的缝合打结等技术一样,都是每个外科医生必须掌握的技术,当这种技术应用于腹股沟疝的治疗时,决定手术效果的已不再是腹腔镜经验,而是对腹膜前间隙解剖的熟悉和了解。
     
    五、LIHR的费用很高吗?
         费用高是影响LIHR开展的另一个重要因素。与开放式手术相比,LIHR增加的费用主要包括三部分:麻醉、腹腔镜设备器械、疝固定材料。
         LIHR通常需要全麻,国外有硬膜外麻醉的报道[14],国内也有术者开始应用这种麻醉方式。我们建议在LIHR开展的初期,尽可能选择全麻,以后可以逐渐探讨LIHR的麻醉方式以及降低麻醉费用的可行性??攀绞质蹩稍诰致橄陆?,但局麻并不是疝手术的金标准麻醉方式,不同的术式可以选择不同的麻醉方式,与开放式手术相比,LIHR缺少了局麻这种选择,但因为这个原因而摈弃LIHR是很片面的观点。
         腹腔镜设备和器械是LIHR所必需的。LIHR中,除了补片以外没有其他耗材,应用可重复使用的腹腔镜器械代替一次性器械进行LIHR,既可降低手术成本,又不会影响手术效果[15]。在有腹腔镜设备的医院内开展LIHR,可以充分利用现有的资源,不增加额外的费用。
         LIHR开展的初期,外科医生大多采用疝固定器或生物胶水来固定补片。近年来,大量的文献都证明:对于小于4cm的疝缺损,在进行LIHR时可以不固定补片[16, 17]。而对于大于4cm的疝缺损,目前都可以采用缝合的方法固定补片,随着技术的提高,在腹腔镜下缝合打结已经是非常方便的操作了。因此,绝大多数的LIHR已不再需要疝固定材料,这样就大大降低了LIHR的手术费用。
    从上述的分析来看,在有腹腔镜资源的医院内开展LIHR,增加的费用仅仅是麻醉的费用,片面的高估LIHR的费用而放弃这种手术是十分可惜的。如果我们再对LIHR进行卫生经济学评价,就更能理解开展LIHR的可行性。Kaid等[18]在一项成本-效益分析中发现:尽管LIHR成本较高,但由于恢复正?;疃肮ぷ魇奔湓?,节省的间接费用超过了手术本身的额外高花费;McCormack K等[19]在一项成本-效应分析中认为:LIHR由于恢复快、术后疼痛轻、可获得更好的生命质量调整年(QALYs),对于双侧疝和隐匿疝患者,这一优势更加明显。
     
    六、如何正确理解LIHR与开放式手术之间的关系
         既然LIHR是安全、有效、合理的手术,而学习曲线、费用等又在可接受的范围内,那么是否可以替代开放式手术呢?答案当然是否定的。把LIHR简单的归纳为“微创”手术而与“开放式”手术对立起来是错误的观点,认为LIHR的“微创”效果不明显而放弃这种手术也是错误的观点。LIHR应该是众多无张力修补术中的一种方式,开展LIHR最主要的目的并不是为了追求“微创”的效果,而是利用腹腔镜器械进行腹股沟疝的“腹膜前修补”手术,这种手术具有“后入路”、“可探察性”和“直视下操作”的特点,而这是开放式手术所不具备的。因此,LIHR与开放式手术应该是一种补充或互补关系。LIHR的适应人群有三大类:(1)具有腹膜前修补指证的患者,如腹横筋膜薄弱的老年患者、直疝或复合疝患者、存在腹内压增高因素的患者等;(2)需要尽快恢复体力活动、工作的患者;(3)复发疝和双侧疝患者。而对于自身组织较好的斜疝患者,在局麻或脊麻下行平片或网栓修补手术完全可以达到治愈的目的,盲目的选择LIHR可能会造成“过度”的手术。此外,医院的条件和术者自身的腹腔镜技术和经验也是必须考虑的因素,否则可能会产生不必要的复发和并发症。
         腹股沟疝修补术有很多种类型,不存在“金标准”术式,目前在临床上应用的都是合理的术式,正确的选择可以获得最佳的临床和卫生经济学效益。对于外科医生来讲,同时掌握开放式和LIHR两种术式,等于多了一门治病的武器,那么我们为什么不学习和开展腹腔镜腹股沟疝修补术呢?
     
    参考文献
     
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